RENCANA KEPERAWATAN Askep PNEUMONIA

1. Diagnosa Perawatan : Kebersihan jalan nafas tidak efektif
   1. Dapat dihubungkan dengan :
      1. Inflamasi trakeobronkial, pembentukan oedema, peningkatan produksi sputum
      2. Nyeri pleuritik
      3. Penurunan energi, kelemahan
   2. Kemungkinan dibuktikan dengan :
      1. Perubahan frekuensi kedalaman pernafasan
      2. Bunyi nafas tak normal, penggunaan otot aksesori
      3. Dispnea, sianosis
      4. Batuk efektif/tidak efektif dengan/tanpa produksi sputum
   3. Kriteria Hasil :
      1. Menunjukkan perilaku mencapai kebersihan jalan nafas
      2. Menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tak ada dispnea atau sianosis
   4. Intervensi Keperawatan :
      1. Mandiri
         1. Kaji frekuensi / kedalaman pernafasan dan gerakan dada
         2. Auskultasi paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi nafas tambahan (krakles, mengi)
         3. Bantu pasien untuk batuk efektif dan nafas dalam
         4. Penghisapan sesuai indikasi
         5. Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari
      2. Kolaborasi
         1. Bantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan fisioterapi lain
         2. Berikan obat sesuai indikasi : mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, analgesik
         3. Berikan cairan tambahan
         4. Awasi seri sinar ‘X’ dada, Analisa Gas Darah, nadi oksimetri
         5. Bantu bronkoskopi / torakosintesis bila diindikasikan
2. Diagnosa Perawatan : Kerusakan pertukaran gas
   1. Dapat dihubungkan dengan :
      1. Perubahan membran alveolar – kapiler (efek inflamasi)
      2. Gangguan kapasitas oksigen darah
   2. Kemungkinan dibuktikan oleh :
      1. Dispnea, sianosis
      2. Takikardi
      3. Gelisah/perubahan mental
      4. Hipoksia
   3. Kriteria Hasil :
      1. Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan Analisa Gas Darah dalam rentang normal dan tak ada gejala distress pernafasan
      2. Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigen
   4. Intervensi Keperawatan :
      1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas
      2. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku
      3. Kaji status mental
      4. Awasi status jantung/irama
      5. Awasi suhu tubuh, sesui indikasi. Bantu tindakan kenyamanan untuk menurunkan demam dan menggigil
      6. Pertahankan istirahat tidur
      7. Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam dan batuk efektif
      8. Kaji tingkat ansietas. Dorong menyatakan masalah/perasaan.
      9. Berikan terapi oksigen dengan benar
      10. Awasi Analisa Gas Darah
3. Diagnosa Perawatan : Pola nafas tidak efektif
   1. Dapat dihubungkan dengan :
      1. Proses inflamasi
      2. Penurunan complience paru
      3. Nyeri
   2. Kemungkinan dibuktikan oleh :
      1. Dispnea, takipnea
      2. Penggunaan otot aksesori
      3. Perubahan kedalaman nafas
      4. Analisa Gas Darah abnormal
   3. Kriteria Hasil :
      1. Menunjukkan pola pernafasan normal/efektif dengan Analisa Gas Darah dalam rentang normal
   4. Intervensi Keperawatan :
      1. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada
      2. Auskultasi bunyi nafas
      3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi
      4. Observasi pola batuk dan karakter sekret
      5. Dorong/bantu pasien nafas dalam dan latihan batuk efektif
      6. Berikan Oksigen tambahan
      7. Awasi Analisa Gas Darah
4. Diagnosa Perawatan : Peningkatan suhu tubuh
   1. Dapat dihubungkan dengan :
      1. Proses infeksi
   2. Kemungkinan dibuktikan oleh :
      1. Demam, penampilan kemerahan
      2. Menggigil, takikardi
   3. Kriteria Hasil :
      1. Pasien tidak memperlihatkan tanda peningkatan suhu tubuh
      2. Tidak menggigil
      3. Nadi normal
   4. Intervensi Keperawatan :
      1. Obeservasi suhu tubuh (4 jam)
      2. Pantau warna kulit
      3. Lakukan tindakan pendinginan sesuai kebutuhan
      4. Berikan obat sesuai indikasi : antipiretik
      5. Awasi kultur darah dan kultur sputum, pantau hasilnya setiap hari
5. Diagnosa Perawatan : Resiko tinggi penyebaran infeksi
   1. Dapat dihubungkan dengan :
      1. Ketidakadekuatan pertahanan utama
      2. Tidak adekuat pertahanan sekunder (adanya infeksi, penekanan imun)
   2. Kemungkinan dibuktikan oleh :
      1. Tidak dapat diterapkan tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual
   3. Kriteria Hasil :
      1. Mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi
      2. Mengidentifikasikan intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko infeksi
   4. Intervensi Keperawatan :
      1. Pantau Tanda-tanda Vital
      2. Anjurkan klien memperhatikan pengeluaran sekret dan melaporkan perubahan warna jumlah dan bau sekret
      3. Dorong teknik mencuci tangan dengan baik
      4. Ubah posisi dengan sering
      5. Batasi pengunjung sesuai indikasi
      6. Lakukan isolasi pencegahan sesuai individu
      7. Dorong keseimbangan istirahat adekuat dengan aktivitas sedang.
      8. Berikan antimikrobal sesuai indikasi
6. Diagnosa Perawatan : Intoleransi aktivitas
   1. Dapat dihubungkan dengan :
      1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
      2. Kelemahan, kelelahan
   2. Kemungkinan dibuktikan dengan :
      1. Laporan verbal kelemahan, kelelahan dan keletihan
      2. Dispnea, takipnea
      3. Takikardi
      4. Pucat / sianosis
   3. Kriteria Hasil :
      1. Melaporkan / menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnea, kelemahan berlebihan dan Tanda-tanda Vital dalam rentang normal
   4. Intervensi Keperawatan :
      1. Evaluasi respon klien terhadap aktivitas
      2. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung
      3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat
      4. Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat / tidur
      5. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan
7. Diagnosa Perawatan : Nyeri
   1. Dapat dihubungkan dengan :
      1. Inflamasi parenkim paru
      2. Reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin
      3. Batuk menetap
   2. Kemungkinan dibuktikan dengan :
      1. Nyeri dada
      2. Sakit kepala, nyeri sendi
      3. Melindungi area yang sakit
      4. Perilaku distraksi, gelisah
   3. Kriteria Hasil :
      1. Menyebabkan nyeri hilang / terkontrol
      2. Menunjukkan rileks, istirahat / tidur dan peningkatan aktivitas dengan cepat
   4. Intervensi Keperawatan :
      1. Tentukan karakteristik nyeri
      2. Pantau Tanda-tanda Vital
      3. Ajarkan teknik relaksasi
      4. Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.
8. Diagnosa Perawatan : Resti nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
   1. Dapat dihubungkan dengan :
      1. Peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi
      2. Anoreksia distensi abdomen
   2. Kriteria Hasil :
      1. Menunjukkan peningkatan nafsu makan
      2. Berat badan stabil atau meningkat
   3. Intervensi Keperawatan :
      1. Indentifikasi faktor yang menimbulkan mual atau muntah
      2. Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin
      3. Auskultasi bunyi usus
      4. Berikan makan porsi kecil dan sering
      5. Evaluasi status nutrisi
9. Diagnosa Perawatan : Resti kekurangan volume cairan
   1. Faktor resiko :
      1. Kehilangan cairan berlebihan (demam, berkeringan banyak, hiperventilasi, muntah)
   2. Kriteria Hasil :
      1. Balance cairan seimbang
      2. Membran mukosa lembab, turgor normal, pengisian kapiler cepat
   3. Intervensi Keperawatan :
      1. Kaji perubahan Tanda-tanda Vital
      2. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa
      3. Catat laporan mual / muntah
      4. Pantau masukan dan keluaran, catat warna, karakter urine
      5. Hitung keseimbangan cairan
      6. Asupan cairan minimal 2500 / hari
      7. Berikan obat sesuai indikasi ; antipirotik, antiametik
      8. Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan
10. Diagnosa Perawatan : Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan
    1. Dapat dihubungkan dengan :
       1. Kurang terpajan informasi
       2. Kurang mengingat
       3. Kesalahan interpretasi
    2. Kemungkinan dibuktikan oleh :
       1. Permintaan informasi
       2. Pernyataan kesalahan konsep
       3. Kesalahan mengulang
    3. Kriteria Hasil :
       1. Menyatakan permahaman kondisi proses penyakit dan pengobatan
       2. Melakukan perubahan pola hidup
    4. Intervensi Keperawatan :
       1. Kaji fungsi normal paru
       2. Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan dan harapan kesembuhan
       3. Berikan dalam bentuk tertulis dan verbal
       4. Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif
       5. Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama periode yang dianjurkan.

Posted in: Pelajaran