RENCANA KEPERAWATAN GAGAL NAFAS

Rencana Keperawatan yang dibuat antara lain:

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
   1. Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan nafas
   2. Kriteria hasil :
      1. Bunyi nafas bersih
      2. Ronchi (-)
      3. Tracheal tube bebas sumbatan
   3. Intervensi
      1. Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam atau bila diperlukan
      2. Mengevaluasi keefektifan bersihan jalan nafas
         1. Lakukan penghisapan bila terdengar ronchi dengan cara :
            1. Jelaskan pada klien tentang tujuan dari tindakan penghisapan
               1. Meningkatkan pengertian sehingga memudahkan klien berpartisipasi
            2. Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan, minimal 4 – 5 x pernafasan
               1. Memberi cadangan oksigen untuk menghindari hypoxia
            3. Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisap steril
               1. Mencegah infeksi nosokomial
            4. Masukkan kateter ke dalam selang ETT dalam keadaan tidak menghisap, lama penghisapan tidak lebih 10 detik
               1. Aspirasi lama dapat menyebabkan hypoksiakarena tindakan penghisapan akan mengeluarkan sekret dan oksigen
            5. Atur tekana penghisap tidak lebih 100-120 mmHg
               1. ekana negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan nafas
            6. Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya
               1. Memberikan cadangan oksigen dalam partai besar
         2. Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih
         3. Pertahankan suhu humidifier tetap hangat ( 35 – 37,8 C)
            1. Membantu mengencerkan sekret
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses penyakit, pengesetan ventilator yang tidak tepat
   1. Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan pertukaran gas yang kembali normal
   2. Kriteria hasil :
      1. Hasil analisa gas darah normal :
      2. PH (7,35 – 7,45)
      3. PO2 (80 – 100 mmHg)
      4. PCO2 ( 35 – 45 mmHg)
      5. BE ( -2 - +2)
   3. Intervensi:
      1. Cek analisa gas darah setiap 10 –30 mnt setelah perubahan setting ventilator
         1. Evaluasi keefektifan setting ventilator yang diberikan
      2. Monitor hasil analisa gas darah atau oksimetri selama periode penyapihan
         1. Evaluasi kemampuan bernafas klien
      3. Pertahankan jalan nafas bebas dari sekresi
         1. Sekresi menghambat kelancaran udara nafas
      4. Monitor tanda dan gejala hipoksia
         1. Deteksi dini adanya kelainan
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT
   1. Tujuan : Klien akan mempertahankan pola nafas yang efektif
   2. Kriteria hasil :
      1. Nafas sesuai dengan irama ventilator
      2. Volume nafas adekuat
      3. Alarm tidak berbunyi
   3. Intervensi
      1. Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam
         1. Deteksi dini adanya kelainan atau gangguan fungsi ventilator
      2. Evaluasi semua alarm dan tentukan penyebabnya
         1. Bunyi alarm menunjukkan adanya gangguan fungsi ventilator
      3. Pertahankan alat resusitasi manual (bag & mask) pada posisi tempat tidur sepanjang waktu
         1. Mempermudah melakukan pertolongan bila sewaktu-waktu ada gangguan fungsi ventilator
      4. Monitor slang/cubbing ventilator dari terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat
         1. Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
      5. Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
         1. Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
      6. Masukkan penahan gigi (pada pemasangan ETT lewat oral)
         1. Mencegah tergigitnya slang ETT
      7. Amankan slang ETT dengan fiksasi yang baik
         1. Mencegah terlepasnya.tercabutnya slang ETT
      8. Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratu
         1. Evaluasi keefektifan pola nafa

Posted in: Pelajaran