Contoh Laporan Pendokumentasian Imunisasi

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI “Y” UMUR 3 BULAN
UNTUK MENDAPATKAN IMUNISASI COMBO II DAN POLIO III

Nama Rumah Sakit/RB/BPS : Nomor RM : -
BPS BIDAN A Tanggal pengkajian : 01 Desember 2011
Bidan : Bidan A, A. Md. Keb. Pukul : 09.00 wita

DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS
1. Bayi
Nama : Bayi “Y”
Umur/tgl/jam lahir : 3 Bulan/29 September 2011/20.00 wita
Jenis kelamin : Perempuan

2. Orang tua Ibu Ayah
Nama : Ny “P’’ Tn “F”
Umur : 23 tahun 24 tahun
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : - Wiraswasta
Agama : Hindu Hindu
Status perkawinan : Sah Sah
Alamat lengkap : Br. Antap Kaja, Selemadeg, Tabanan
No. Telepon : - 085797250xxx
Ask es : - -

B. KELUHAN UTAMA :
Bayi tidak ada keluhan

C. RIWAYAT PRENATAL
1. Anak ke – 1, masa gestasi 39 minggu
2. Riwayat ANC : di Bidan, frekuensi 8 kali, TT 2 kali
3. Kehamilan direncanakan
4. Penyulit selama masa prenatal : tidak ada
5. Konsumsi obat dan suplemen yang di dapatkan dari bidan berupa asam folat, B6, Fe, B1, dan kalk
6. Perilaku/kebiasaan ibu yang memperburuk kesejahteraan janin : Tidak ada
7. Riwayat penyakit ibu : tidak ada riwayat penyakit DM, Hep. B, B24, Asma, HT, PMS, Jantung, TB, Alergi.
8. Riwayat pengobatan ibu tidak ada

D. RIWAYAT INTRANATAL
1. Penolong : Bidan, tempat lahir BPS jam 20.00 wita
2. Jenis persalinan : Spt B
3. Penyulit/komplikasi selama persalinan tidak ada
4. Keadaan bayi : segera menangis, gerak aktif. Tidak ada komplikasi

E. RIWAYAT NEONATUS
Tidak ada kelainan pada bayi

G. RIWAYAT MASA BAYI
1. Tumbuh kembang
Motorik kasar : bayi dapat mengangkat kepala
Motorik halus : menangis bila keinginannya tidak dituruti
Bahasa : bereaksi spontan terhadap suara
Prilaku sosial : mampu mengenali ibu dan ayahnya
2. Riwayat gizi
Bayi hanya mengonsumsi ASI secara eksklusif
3. Riwayat kesehatah/penyakit/masalah psikososial yang pernah diderita
Tidak ada masalah kesehatan baik fisik maupun sosial yang pernah terjadi

H. RIWAYAT IMUNISASI
Jenis imunisasi Alasan
√BCG, 27 Oktober 2011
√ DPT 1 28 November 2011 □ DPT II,tgl ……….. □ DPT III, tgl …………
√ Hb I, tgl 28 November 2011 □ Hb II, tgl …………. □ Hb III, tgl ……………
√ Polio I,tgl 27 Oktober 2011 √ Polio II,tgl 28 November 2011 □ Polio III,tgl… □ Polio IV,tgl…..
□ Campak, tgl……..
□ Hib I, tgl…. □ Hib II, tgl…. □ Hib III, tgl….

I. DATA BIO, PSIKO, SOSIAL, SPIRITUAL
1. Biologis
a. Bernafas : tidak ada keluhan
b. Nutrisi : bu memberikan ASI Eksklusif, tidak ada keluhan
c. Eliminasi : bayi BAB 2x sehari, BAK ± 4-5kali sehari, tidak ada keluhan
d. Istirahat : bayi tidur siang selama 3-4 jam, tidur malam 6-8 jam, tidak ada keluhan
e. Gerak : aktif, suda mampu mengangkat kepala, mulai mengenal suara orang tua, tersenyum bila diajak bicara, dan menangis jika lapar
2. Psikologis
Penerimaan orang tua terhadap anak : baik, orang tua merasa bahagia dan bersyukur dengan kehadirannya
3. Sosial
a. Hubungan antar keluarga : baik
b. Dukungan keluarga : baik
c. Pengambil keputusan : bersama keluarga
d. Kebiasaan dalam keluarga yang mempengaruhi kesehatan anak : tidak ada
e. Budaya yang mempengaruhi kesehatan anak : tidak ada
f. Pola pengasuhan : orang tua
g. Kehidupan sosial anak : baik
h. Sibling rivalry : tidak ada
i. Spiritual kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan anak : tidak ada

J. PENGETAHUAN YANG BELUM DIKETAHUI :
a. Imunisasi
b. Tumbuh kembang anak dan stimulasinya
c. Pemberian MP-ASI

DATA OBJEKTIF
A. KEADAAN SAAT INI
1. Gerak : aktif
2. Tangis : kuat
3. Warna kulit : kemerahan

B. PEMERIKSAAN UMUM
BBL: 3500 gram, BB sekarang : 5400 gram, BB sebelumnya : 5000 gram, PB: 62 cm, LK: 30 cm, LD: 30cm
HR : 120 kali/menit, S : 36,7ºC, Res : 40 kali/menit

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala :
Simetris, bersih, tidak ada kelainan
2. UUB
datar
3. Mata
Simetris, tidak ada pengeluaran
4. Hidung
Tidak ada secret
5. Mulut dan bibir
Mukosa : lembab, warna bibir : merah muda, tidak ada kelainan
6. Telinga
Simetris, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada kelainan
7. Leher
Tidak ada pembengkakan kel. limfe, pembesaran kel. Tiroid, bendungan vena jugularis, tidak ada kelainan
8. Dada
Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada kelainan
9. Abdomen
Tidak ada distensi, tidak ada bising usus, tidak ada kelainan
10. Punggung
Tidak ada kelainan
11.Genetalia :♀, tidak ada kelainan
12. Anus : ada
13. Ekstremitas
Tangan : simetris, jumlah jari 5 pada masing-masing tangan
Kaki : simetris, jumlah jari 5 pada masing-masing kaki
Kulit : turgor baik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

ASSESMENT
A. Diagnosa Kebidanan
Bayi “Y” umur 3 bulan untuk mendapatkan imunisasi DPT/HB II dan Polio III
Data Dasar
Ds : bayi “Y” umur 3 bulan untuk mendapatkan imunisasi DPT/HB II dan Polio III, lahir tanggal 29 September 2011
Do : BBL: 3500 gram, BB sekarang : 5400 gram, BB sebelumnya : 5000 gram, PB: 62 cm, LK: 30 cm, LD: 30cm
HR : 120 kali/menit, S : 36,7ºC, Res : 40 kali/menit

B. Masalah
1. Imunisasi
2. Tumbuh kembang anak dan stimulasinya
3. Pemberian MP-ASI

PLANNING
1. Lakukan informed consent pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Lakukan pemeriksaan pada bayi
3. Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu
4. Informasikan tentang imunisasi yang akan dilakukan beserta tujuannya
5. Suntikkan imunisasi DPT/HB II pada paha kanan antero lateral 1/3 atas pada bayi dan berikan imunisasi Polio III secara oral sebanyak 2 tetes
6. Informasikan cara perawatan luka bekas suntikkan pada ibu
7. Informasikan tentang cara menstimulasi tumbuh kembang anak
8. Informasikan waktu yang tepat untuk pemberian MP-ASI
9. Informasikan jadwal imunisasi selanjutnya
CATATAN TINDAKAN / IMPLEMENTATION NOTE

Tgl/
jam
01-12-2011
09.00 wita

IMPLEMENTASI

Melakukan informed consent pada ibu dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan

Melakukan pemeriksaan pada bayi

Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bayi

Menginformasikan imunisasi yang akan dilakukan hari ini berserta ttujuannya yaitu pemberian imunisasi combo II, Polio III yang bertujuan untuk memberikan kekebalan aktif terhadap dipteriae, pertusis, tetanus, hepatitis B, dan polio

Menyuntikkan imunisasi combo II di paha kanan antero lateral 1/3 atas dan meneteskan 2 tetes vaksin polio secara oral pada bayi

Menginformasikan cara perawatan luka bekas suntikkan pada ibu yaitu dengan kompres air hangat pada luka bekas suntikan

Menginformasikan pada ibu cara menstimulasi tumbuh kembang pada anak yaitu dengan membunyikan suara-suara, memanggil namanya, memberika mainan yang besar, mudah dilihat, dan berwarna mencolok

Menginformasikan waktu yang tepat untuk pemberian MP-ASI yaitu setelah bayi berusia 6 bulan dan dimulai dengan makanan yang lumat seperti bubur tim dan bubur susu dengan tetap memberikan ASI

Menginformasikan jadwal imunisasi selanjutnya yaitu 1 bulan lagi (tanggal 04 Januari 2012) untuk mendapatkan imunisasi combo III dan polio IV

EVALUASI

Ibu setuju dengan tindakan yang akan dilakukan

Pemeriksaan telah dilakukan

Ibu mengetahui kondisi bayi saat ini dan terlihat senang dengan kondisi bayi

Ibu sudah mengetahui imunisasi yang dilakukan hari ini beserta tujuannya

Bayi sudah mendapatkan imunisasi dan menangis saat disuntik

Ibu mengerti tentang cara merawat luka bekas suntikkan

Ibu mengerti dan mau melakukan stimulasi tumbuh kembang pada bayinya

Ibu mengerti dan memutuskan untuk tetap memberikan ASI eksklusif pada bayi sampai umur 6 bulan dan memberikan MP-ASI setelah bayi berusia 6 bulan

Ibu bersedia untuk datang 1 bulan lagi untuk memebrikan bayi imunisasi combo III dan polio IV

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
Tgl/jam
01-12-2011
18. 30 wita

S : ibu merasa tenang dan lega karena bayinya telah menerima imunisasi pencegahan penyakit dipteri, pertusis, tetanus, hepatitis B, dan polio

O : bayi menangis setelah menerima suntikan, ada warna kemerahan pada bekas suntikan
BBL: 3500 gram, BB sekarang : 5400 gram, BB sebelumnya : 5000 gram, PB: 62 cm, LK: 30 cm, LD: 30cm
HR : 120 kali/menit, S : 36,7ºC, Res : 40 kali/menit

A : Bayi “Y” umur 3 bulan telah mendapatkan imunisasi DPT/HB II dan Polio III

P : – Sepakati kunjungan ulang 1 bulan lagi

BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Bayi yang berumur 3 bulan harus mendapatkan imunisasi combo II dan polio III agar kekebalan tubuhnya lebih kuat dan efektif sehingga bayi tidak mudah terjangkit penyakit dipteri, pertusis, tetanus, hepatitis B, dan polio.
B. SARAN
Bagi para ibu yang memiliki bayi, agar selalu memberikan imunisasi pada bayinya sesuai jadwal karena imunisasi ini sangat penting untuk meningkatkan kekebalan tubuh bayi.

Posted in: Pelajaran