KUESIONER STRES

I.IDENTITAS RESPONDEN

    No Responden :
    Alamat :
    Tanggal Pengisian :

II.PETUNJUK PENGISIAN

    Berilah tanda √ pasda salah satu jawaban yang anad anggap sesuai dengan keadaan anda!

    Petunjuk:
    Bacalah daftar pilihan jawaban dengan teliti.
    Berilah tanda √ pada kotak yang tersedia sesuai dengan keadaan yang saudari alamai
    Jawaban dapat lebih dari satu dalam satu pernyataan dan bila saudara tidak mengalami gejala yang ada dalam pernyataan saudara boleh tidak menjawabnya.


III. STRES
1. Perasaan cemas yang anda alami biasanya.
    Firasat buruk
    Takut akan pikiran sendiri
    Mudah tersinggung
    Tidak lama

2. Ketegangan yang anda alami berupa
    Terasa tegang
    Lesu
    Mudah terkejut
    Tidak dapat iostirahat
    Mudah menangis
    Gemetar
    Gelisah

3. Ketakutan yang anda hadapi yaitu
    Pada gelap
    Ditinggal sendiri
    Pada orang asinmg
    Pada keramaian lalu lintas
    Pada kerumunan orang banyak

4. Gangguan tidur yang anda alami berupa
    Sukar memulai tidur
    Terbangun malam hari
    Tidak pulas
    Mimpi buruk
    Mimpi yang menakutkan


5. Gangguan berpikir ada pada yaitu
    Daya ingat buruk
    Sulit berkonsentrasi
    Sering bingun
    Mudah marah


6. Bila anda merasa tertekan, maka anda
    Kehilangan minat atau kemauan
    Sedih
    Bangun dini hari
    Berkurangnya kesukaan pada hobi
    Perasaan berubah-ubah sepanjang hari


7. Gangguan somatic atau gangguan otot yang anda alami berupa
    Nyeri otot
    Kaku
    Kekdutan otot
    Gigi gemertak
    Suara tidak stabil


8. Ganguan sensorik atau gangguan dari penerimaan rangsangan yang anda rasakan.
    Tangan berdenyut
    Penglihatan kabur
    Muka merah dan pucat
    Merasa lemah
    Perasaan seperti di tusuk-tusuk


9. Gangguan kardioskasvuler atau gangguan peredaran darah yang anda rasakan
    Denyut nadi cepat
    Dada berdebar-debar
    Nyeri dada
    Denyut nadi mengeras
    Rasa lemah seperti mau pingsan


10. Gangguan pernapasan yang anda rasakan yaitu
    Rasa tertekan di dada
    Perasaan seperti tercekik
    Merasa napas pendek atau sesak
    Sering menarik napas panjang


11. Gangguan gastrointestinal atau gangguan saluran pencernaan yang anda alami yaitu
    Sulit menelan
    Mual muntah
    Berat badan menurun
    Konstipasi atau sulit BAB
    Perut melilit
    Nyeri lambung sebelum dan sesudah makan
    Rasa panas di perut
    Perut terasa penuh atau kembung

12. Gangguan urogenitalia atau gangguan saluran kencing dan kelamin yang anda rasakan.
    Sering kencing
    Tidak dapat menahan kencing
    Nafsu seksual menurun
    Tidak dapat kencing

13. Gangguan vergetatif otonomi atau gangguan ketuidakseimbangan tubuh yang anda alami
    Mulut kering
    Muka kering
    Mudah berkeringat
    Pusing atau sakit kepala
    Bulu roma berdiri

14. Apakah anda merasakan
    Gelisah
    Tidak tenang
    Mengerutkan dahi dan muka tegang
    Napas pendek dan cepat
    Muka merah

Posted in: Pelajaran