Kamis, 15 Maret 2012

DIAGNOSA KEPERAWATAN dan INTERVENSI KEPERAWATAN CHEROSIS HEPATIS

21.49  gokil aja  No comments

  1. Nutrisi, Perubahan Kurang dari kebutuhan
    1. Dapat dihubungkan dengan:
      1. Diet tidak adekuat; ketidakmampuan untuk memproses/mencerna makanan
      2. Anorksia, mual, muntah, tidak mau makan, mudah kenyang (acites)
      3. Gangguan metabolisme protein, lemak, glukosa dan gangguan penyimpanan Vitamin
    2. Kemungkinan dibuktikan oleh:
      1. Perubahan berat badan
      2. Perubahan bunyi dan fungsi usus
      3. Tonus otot buruk/penggunaan otot
      4. Ketidakseimbangan dalam pemeriksaan nutrisi
    3. Intervensi :
      1. Ukur masukan diet harian dengan jumlah kalori
        Rasional : Memberikan informasi tentang kebutuhan pemasukan/defisiensi
      2. Timbang sesuai indikasi. Bandingkan perubahan status cairan, riwayat berat badan, ukuran kulit trisep
        Rasional : Mungkin sulit menggunakan berat badan sebagai indikator langsung status nutrisi karena ada gambaran edema/asites. Lipatan kulit trisep berguna dalam mengkaji perubahan massa otot dan simpanan lemak subkutan
      3. Bantu dan dorong pasien untuk makan, jelaskan alasan tipe diet. Beri makan pasien bila pasien mudah lelah atau biarkan orang terdekat membantu pasien. Pertimbangkan pemilihan makanan yang disukai.
        Rasional : Diet yang tepat penting untuk penyembuhan. Pasien mungkin makan lebih baik bila keluarga terlibat dan makanan yang disukai sebanyak mungkin.
      4. Dorong pasien untuk makan semua makanan / makanan tambahan
        Rasional : Pasien mungkin hanya mencungkil atau hanya makan sedikit gigitan karena kehilangan minat pada makanan dan mengalami mual, kelemahan umum, malaise.
      5. Berikan makan sedikit tapi sering
        Rasional : Buruknya toleransi terhadap makan banyak mungkin berhubungan dengan peningkatan tekanan intra-abdomen / asites
      6. Berikan tambahan garam bila diijinkan; hindari yang mengandung amonium
        Rasional : Tambahan garam meningkatkan rasa makanan dan membantu meningkatkan selera makan; amonia potensial resiko ensefalopati.
      7. Batasi masukan kafein, makanan yang menghasilkan gas atau berbumbu dan terlalu pedas atau terlalu dingin
        Rasional : Membantu dalam menurunkan iritasi gaster/diare dan ketidaknyamanan abdomen yang dapat mengganggu pemasukan oral/pencernaan.
      8. Berikan makanan halus, hindari makanan kasar sesuai indikasi
        Rasional : Perdarahan dari varises esofagus dapat terjadi pada serosis berat
      9. Berikan perawatan mulut sering dan sebelum makan
        Rasional : Pasien cenderung mengalami luka dan/atau perdarahan gusi dan rasa tidak enak pada mulut dimana menambah anoreksia
      10. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan, khususnya sebelum makan
        Rasional : Penyimpanan energi menurunkan kebutuhan metabolik pada hati dan meningkatkan regenerasi seluler
      11. Anjurkan berhenti merokok jika klien merokok
        Rasional : Menurunkan rangsangan gaster berlebihan dan resiko iritasi/perdarahan
      12. Awasi pemeriksaan laboratorium (contoh: glukosa serum, albumin, total protein, amonia)
        Rasional : Glukosa menurun karena gangguan glikogenesis, penurunan simpanan glikogen atau masukan tak adekuat. Protein menurun karena gangguan metabolisme, penurunan sistesis hepatik, atau kehilangan ke rongga peritoneal (asites). Peningkatan kadar amonia perlu pembatasan masukan protein untuk mencegah  komplikasi serius.
      13. Pertahankan status puasa bila diindikasikan
        Rasional : Pada awalnya, pengistirahatan GI diperlukan untuk menurunkan kebutuhan pada hati dan produksi amonia/urea GI
      14. Konsul dengan ahli diet untuk memberikan diet tinggi dalam kalori dan karbohidrat sederhana, rendah lemak, dan tinggi protein sedang; batasi natrium dan cairan bila perlu. Berikan tambahan cairan sesuai indikasi.
        Rasional : Makanan tinggi kalori dibutuhkan pada kebanyakan pasien yang pemasukannya dibatasi, karbohidrat memberikan energi siap pakai. Lemak diserap dengan buruk karena disfungsi hati dan mungkin memperberat ketidaknyamanan abdomen. Protein diperlukan pada perbaikan kadar protein serum untuk menurunkan edema dan untuk meningkatkan regenerasi sel hati.
        Catatan: Protein dan makanan tinggi amonia (contoh: gelatin) dibatasi bila kadar amonia meninggi atai pasien mempunyai tanda klinis ensefalopati hepatik. Selain itu individu ini dapat mentolelir protein nabati lebih baik dari protein hewani.
      15. Berikan makanan dengan selang, hiperalimentasi, lipid sesuai indikasi
        Rasional : Mungkin diperlukan untuk diet tambahan untuk memberikan nutrien bila pasien terlalu mual atau anoreksia untuk makan, atau varises esofagus mempengaruhi masukan oral.
      16. Berikan obat sesuai indikasi, contoh:
        1. Tambahan vitamin, tiamin, besi, asam folat
          Rasional : Pasien biasanya kekurangan vitamin karena diet yang buruk sebelumnya. Juga hati yang rusak tak dapat menyimpan vitamin A, B komplek, D, K. Juga dapat terjadi kekurangan besi dan asam folat yang menimbulkan anemia
        2. Sink
          Rasional : Meningkatkan rasa kecap/bau, yang dapat merangsang nafsu makan
        3. Enzim pencernakan, contoh pankreatin (Viokase)
          Rasional : Meningkatkan pencernakan lemak dan dapat menurunkan steatorea / diare
        4. Antiemetik, contoh trimetobenzamid (Tigan)
          Rasional : Digunakan dengan hati-hati untuk menurunkan mual/muntah dan meningkatkan masukan oral
  2. Volume cairan tubuh, Perubahan: Kelebihan
    1. Dapat dihubungkan dengan :
      1. Gangguan mekanisme regulasi.  (contoh: SIADH, penurunan protein plasma, malnutrisi)
      2. Kelebihan natrium/masukan cairan
    2. Kemungkinan dibuktikan oleh :
      1. Edema, anasarka, peningkatan berat badan
      2. Pemasukan lebih besar dari pengeluaran, oliguria, perubahan pada berta jenis urine
      3. Dyspnea, bunyi nafas tambahan, efusi pleural
      4. Perubahan tekanan darah, reflek hepatojuguler positif
      5. Gangguan elektrolit
      6. Perubahan status mental
    3. Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi pasien akan :
      1. Menunjukkan volume cairan stabil, dengan keseimbangan pemasukan dan pengeluaran, berat badan stabil, tanda vital dalam rentang normal, dan tak ada edema.
    4. Intervensi :
      1. Ukur masukan dan haluaran, catat keseimbangan positif (pemasukan melebihi pengeluaran). Timbang berat badan tiap hari, dan catat peningkatan lebih dari 0,5 kg/hari
        Rasional : Menunjukkan status volume sirkulasi, terjadinya/perbaikan perpindahan cairan, dan respon terhadap terapi. Keseimbangan positif/peningkatan berat badan sering menunjukkan retensi cairan lanjut. Catatan: penurunan volume sirkulasi (perpindahan cairan) dapat mempengaruhi secara langsung fungsi/haluaran urine, mengakibatkan sindrom hepatorenal
      2. Awasi tekanan darah dan CVP. Catat JVD/Distensi vena
        Rasional : Peningkatan tekanan darah biasanya berhubungan dengan kelebihan volume cairan, mungkin tidak terjadi karena perpindahan cairan keluar area vaskuler. Distensi juguler eksternal dan vena abdominal sehubungan dengan kongesti vaskuler.
      3. Auskultasi paru, catat penurunan/tak adanya bunyi nafas dan terjadinya bunyi tambahan (contoh krekels)
        Rasional : Peningkatan kongesti pulmonal mengakibatkan konsolidasi, gangguan pertukaran gas, dan komplikasi, (contoh edema paru)
      4. Awasi disritmia jantung. Auskultasi bunyi jantung, catat terjadinya irama gallop S3/S4
        Rasional : Mungkin disebabkan oleh GJK, penurunan perfusi arteri koroner, dan ketidakseimbangan elektrolit
      5. Kaji derajat perifer/edema dependen
        Rasional : Perpindahan cairan pada jaringan sebagai akibat retensi natrium dan air, penurunan albumin, dan penurunan ADH
      6. Ukur lingkar abdomen
        Rasional : Menunjukkan akumulasi cairan (asites) diakibatkan oleh kehilangan protein plasma/cairan kedalam area peritoneal. Catatan: Akumulasi kelebihan cairan dapat menurunkan volume sirkulasi menyebabkan defisit (tanda dehidrasi)
      7. Dorong untuk istirahat baring bila ada asites
        Rasional : Dapat meningkatkan posisi rekumben untuk diuresis
      8. Berikan perawatan mulut sering; kadang-kadang beri es batu (bila puasa)
        Rasional : Menurunkan rasa haus
      9. Kolaborasi :
        1. Awasi albumin serum dan elektrolit (khususnya natrium dan kalium)
          Rasional : Penurunan albuminserum mempengaruhi tekanan osmotik koloid plasma, mengakibatkan pembentukan edema. Penurunan aliran darah ginjal menyertai peningkatan ADH dan kadar aldosteron dan penggunaan deuretik (untuk menurunkan air total tubuh) dapat menyebabkan berbagai perpindahan/ketidakseimbangan elektrolit
        2. Awasi seri foto dada
          Rasional : Kongesti vaskuler, edema paru, dan efusi pleural sering terjadi
        3. Batasi natrium dan cairan sesuai indikasi
          Rasional : Natrium mungkin dibatasi untuk meminimalkan retensi cairan dalam area ekstra vaskuler. Pembatasan cairan perlu untuk memperbaiki/mencegah pengenceran hiponatremia
        4. Berikan albumin bebas garam/plasma ekspander sesuai indikasi
          Rasional : Albumin mungkin diperlukan untuk meningkatkan tekanan osmotik koloid dalam kompartemen vaskuler (pengumpulan cairan dalam area vaskuler), sehingga meningkatkan volume sirkulasi efektif dan penurunan terjadinya asites.
      10. Berikan obat sesuai indikasi :
        1. Diuretik, contoh: spironolakton (Aldakton); furosemid (lasix)
          Rasional : Digunakan dengan perhatian untuk mengontrol edema dan asites. Menghambat efek aldosteron, meningkatkan ekskresi air sambil menghemat kalium, bila terapi konservatif dengan tirah baring dan pembatasan natrium tidak mengatasi
        2. Kalium
          Rasional : Kalium serum dan seluler biasanya menurun karena penyakit hati sesuai dengan kehilangan urine
        3. Obat inotropik positif dan vasodilatasi arterial
          Rasional : Diberikan untuk meningkatkan curah jantung/perbaikan aliran darah ginjal dan fungsinya, sehingga menurunkan kelebihan cairan
  3. Integritas kulit, kerusakan, resiko tinggi terhadap
    1. Dapt dihubungkan dengan :
      1. Gangguan sirkulasi/status metabolik
      2. Akumulasi garam empedu pada kulit
      3. Turgor kulit buruk, penonjolan tulang, adanya edema, asites
    2. Hasil yang diharapkan/Kriteria evaluasi pasien akan :
      1. Mempertahankan integritas kulit
      2. Mengidentifikasi faktor resiko dan menunjukkan perilaku/teknik untuk mencegah kerusakan kulit
    3. Intervensi :
      1. Lihat permukaan kulit / titik tekanan secara rutin. Pijat penonjolan tulang atau area yang tertekan terus menerus. Gunakan lotion minyak; batasi pengguanaan sabun untuk mandi
        Rasional : Edema jaringan lebih cenderung untuk mengalami kerusakan dan terbentuk dekubitus. Asites dapat meregangkan kulit sampai pada titik robekan pada serosis berat
      2. Ubah posisi pada jadwal teratur, saat di kursi/tempat tidur; bantu dengan latihan rentang gerak aktif / pasif
        Rasional : Pengubahan posisi menurunkan tekanan pada jaringan edema untuk memperbaiki sirkulasi. Latihan meningkatkan sirkulasi dan perbaikan/mempertahankan mobilitas sendi
      3. Tinggikan ekstremitas bawah
        Rasional : Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan edema pada ekstremitas
      4. Pertahnkan sprei kering dan bebas lipatan
        Rasional : Kelembaban meningkatkan pruritas dan meningkatkan resiko kerusakan kulit
      5. Gunting kuku jari hingga pendek; berikan sarung tangan bila diindikasikan
        Rasional : Mencegah pasien dari cedera tambahan pada kulit khususnya bila tidur
      6. Berikan perawatan perineal setelah berkemih dan defekasi
        Rasional : Mencegah ekskoriasi kulit dari garam empedu
      7. Gunakan kasur dengan tekanan tertentu, kasur karton telur, kasur air, kulit domba sesuai indikasi
        Rasional : Menurunkan tekanan kulit, meningkatkan sirkulasi, dan menurunkan resiko iskemia/kerusakan jaringan
      8. Berikan lotion kalamin, berikan mandi soda kue. Berikan kolestiramin (Questran) bila diindikasika
        Rasional : Mungkin menghentikan gatal sehubungan dengan ikterik, garam empedu pada kulit.
  4. Pola pernafasan, tak efektif, resiko tinggi terhadap
    1. Faktor resiko meliputi :
      1. Pengumpulan cairan intra abdomen (asites)
      2. Penurunan ekspansi paru, akumulasi sekret
      3. Penurunan energi, kelemahan
    2. Kemungkinan dibuktikan oleh :
      1. [Tidak dapat diterapkan: adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual]
    3. Hasil yang diharapkan/Kriteria evaluasi pasien akan :
      1. Mempertahankan pola pernafasan efektif; bebas dispnea dan sianosis, dengan nilai GDA dan kapasitas vital dalam rentang normal.
    4. Intervensi :
      1. Awasi frekuensi, kedalaman, dan upaya pernafasan
        Rasional : Pernafasan dangkal, cepat/dispnea mungkin ada sehubungan dengan hipoksia dan/atau akumulasi cairan dalam abdomen
      2. Auskultasi bunyi nafas, catat krekels, mengi, ronki
        Rasional : Menunjukkan terjadinya komplikasi (contoh adanya bunyi tambahan menunjukkan akumulasi cairan/sekresi; tak ada/menurunkan bunyi atelektasis) meningkatkan resiko infeksi
      3. Selidiki perubahan tingkat kesadaran
        Rasional : Perubahan mental dapat menunjukkan hipoksemia dan gagal pernafasan, yang sering disertai koma hepatik
      4. Pertahankan kepala tempat tidur tinggi. Posisi miring
        Rasional : Memudahkan pernafasan dengan menurunkan tekanan pada diafragma dan meminimalkan ukuran aspirasi sekret
      5. Ubah posisi dengan sering; dorong nafas dalam, latihan dan batuk
        Rasional : Membantu ekspansi paru dan mobilisasi sekret
      6. Awasi suhu. Catat adanya menggigil, meningkatnya batuk, perubahan warna/karakter sputum
        Rasional : Menunjukkan timbulnya infeksi, contoh pneumonia
      7. Kolaborasi :
        1. Awasi seri GDA, nadi oksimetri, ukur kapasitas vital, foto dada
          Rasional : Menyatakan perubahan status pernafasan, terjadinya komplikasi paru
      8. Berikan tambahan O2 sesuai indikasi
        Rasional : Mungkin perlu untuk mengobati/mencegah hipoksia. Bila pernafasan /oksigenasi tidak adekuat, ventilasi mekanik sesuai kebutuhan.
      9. Bantu dengan alat-alat pernafasan, contoh spirometri intensif, tiupan botol
        Rasional : Menurunkan insiden atelektasis, meningkatkan mobilitas sekret
      10. Siapkan untuk / bantu untuk prosedur Parasentesis
        Rasional : Kadang-kadang dilakukan untuk membuang cairan acites bila keadaan pernafasan tidak membaik dengan tindakan lain
      11. Siapkan untuk / bantu untuk prosedur Pirau peritoneovena
        Rasional : Bedah penanaman kateter untuk mengembalikan akumulasi cairan dalam abdomen ke sistem sirkukulasi melaui vena kava, memberikan penghilangan asites jangka panjang dan memperbaiki fungsi pernafasan.
  5. Cedera, resiko tinggi terhadap (Hemoragi)
    1. Faktor resiko meliputi :
      1. Profil darah abnormal: gangguan faktor pembekuan (penurunan produksi protrombin, fibrinogen, dan faktor VIII, IX, dan X;; gangguan absorbsi vitamin K; dan pengeluaran protrombin)
      2. Hipertensi portal
    2. Kemungkinan dibuktikan oleh :
      1. [Tidak dapat diterapkan: adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual]
    3. Hasil yang diharapkan / Kriteria evaluasi pasien akan :
      1. Mempertahankan hemostasis dengan tanpa perdarahan
      2. Menunjukkan perilaku penurunan resiko perdarahan
    4. Tindakan / Intervensi :
      1. Kaji adanya tanda-tanda dan gejala-gejala perdarahan GI, contoh periksa semua sekresi untuk adanya darah warna coklat atau samar. Observasi warna dan konsistensi feses, drainase NGT atau muntah
        Rasional : Traktus GI (Esofagus dan Rektum) paling biasa untuk sumber perdarahan sehubungan dengan mukosa yang mudah rusak dan gangguan dalam hemostasis karena sirosis
      2. Observasi adanya ptekie, ekomosis, perdarahan dari satu atau lebih sumber
        Rasional : KID sub-akut dapat terjadi sekunder terhadap gangguan faktor pembekuan
      3. Awasi nadi, tekanan darah, dan CVP bila ada
        Rasional : Peningkatan nadi dengan penurunan tekanan darah dan CVP dapat menunjukkan kehilangan volume darah sirkulasi, memerlukan evaluasi lanjut
      4. Catat perubahan mental/tingkat kesadaran
        Rasional : Perubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi jaringan serebral sekunder terhadap hipovolemia, hipoksemia
      5. Hindari pengukuran suhu rektal; hati-hati memasukkan selang GI / NGT
        Rasional : Rektal dan vena esofageal paling rentan untuk robek
      6. Dorong menggunakan sikat gigi halus, pencukur elektrik, hindari mengejan saat defekasi, meniupkan hidung dengan kuat dan sebagaianya
        Rasional : Pada adanaya gangguan faktor pembekuan, trauma minimal dapat menyebabkan perdarahan mukosa
      7. Gunakan jarum kecil untuk injeksi. Tekan lebih lama pada bagian bekas suntikan
        Rasional : Meminimalkan kerusakan jaringan, menurunkan resiko perdarahan / hematoma
      8. Hindarkan penggunaan produk yang mengandung aspirin
        Rasional : Koagulasi memanjang, berpotensi untuk resiko perdarahan.
      9. Kolaborasi :
        1. Awasi Hb/Ht dan faktor pembekuan
          Rasional : Indikator anemia, perdarahan aktif atau terjadinya komplikasi (contoh KID)
        2. Berikan obat sesuai indikasi: Vitamin tambahan (contoh vitamin K, D dan C)
          Rasional : Meningkatkan sintesis protrombin dan koagulasi bila hati berfungsi. Kekurangan vitamin C meningkatkan kerentanan terhadap sistem GI untuk terjadi iritasi/perdarahan
        3. Berikan obat sesuai indikasi: Pelunak feses
          Rasional : Mencegah mengejan yang akhirnya meningkatkan tekanan intra-abdomen dan resiko robekan vaskuler/perdarahan.
        4. Berikan lavase gaster dengan cairan garam faal bersuhu kamar/dingin atau air sesuai indikasi
          Rasional : Evakuasi darah dari trktus GI menurunkan produsi amonia dan resiko ensefalopati hepatik
        5. Bantu dalam memasukkan/mempertahankan selang GI/esofageal (contoh selang Sengstaken-Blakemore)
          Rasional : Sementara mengontrol perdarahan varises esofagus bila kontrol yang lain tidak mampu (contoh levase) dan stabilitas hemodinamik tak dapat ditingkatkan
        6. Siapkan prosedur bedah contoh ligasi lamsung (pengikatan) varises, reaksi esofagogastrik, anastomosis splenorenal portal kaval
          Rasional : Mungkin diperlukan untuk mengontrol perdarahan aktif atau menurunkan tekanan portal dan kolateral pembuluh darah untuk meminimalkan resiko berulangnya perdarahan

Posted in:

0 komentar:

Posting Komentar