TINJAUAN KASUS
I PENGKAJIAN DATA
Tanggal
: 31-05-2007 Jam :
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama : Nama
:
Umur : Umur :
Bangsa/suku : Bangsa/suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
1.
Alasan kunjungan saat ini/keluhan
utama :
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya karena terasa
kenceng-kenceng dan waktu persalinannya sudah melewati dari perkirakan bidan.
2.
Riwayat kebidanan
2.1.
Riwayat menstruasi
Siklus
menstruasi : Fluor albus :
Lama : Menarche :
Warna : HPHT :
Bau : TP :
` 3.2. Riwayat kehamilan, persalinan
dan nifas yang lalu
a.
Trimester I : Mual-mual, Ibu
mendapatkan TT IX
b.
Trimester II : Mendapatkan TT IX
c.
Trimester III : Kenceng-kenceng
4. Riwayat
kesehatan
a.Riwayat penyakit yang pernah/sedang
di derita.
Ibu
mengatakan bahwa ia tidak pernah/sedang menderita penyakit seperti DM, jantung, hipertensi, asma, dll
tapi Ibu pernah sakit biasa sepreti panas, batuk, dan flu.
b.Riwayat penyakit
keluarga/keturunan
Ibu
mengatakan bahwa dalam keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menurun, menular dan menahun seperti DM,
hipertensi, asma, jantung, TBC, dll.
c.Perilaku
kesehatan
Ibu
mengatakan bahwa ia tidak pernah minum-minuman beralkohol, tidak merokok, tidak mengkonsumsi obat-obatan
dan juga tidak memiliki binatang peliharaan.
5. Riwayat psikososial
Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini diharapkan dan seluruh keluarga
sangat tenang dan mendukung kehamilannya ini. Akan tetapi ibu dan keluarga
merasa khawatir karena belum juga melahirkan.
6.
Pola kehidupan sehari-hari
a. Pola nutrisi
Sebelum hamil : Ibu makan 3x/hari
dengan porsi sedang : 1 piring nasi, lauk sayur + buah, minum ± 8 gelas/hari.
Selama hamil : ibu makan 3x/hari
dengan porsi kecil tapi sering : 1 piring nasi, lauk, sayur, buah, dan roti kering. Minum ± 8 gelas/hari +
susu + teh manis.
b. Pola eliminasi
Sebelum hamil : Ibu BAB 1-2x/hari dengan
konsistensi lunak, warna : kuning tengguli, bau : khas, BAK, 4-5x/hari :
konsisitensi cair, warna : kuning jernih, bau ; khas
Selama hamil : Ibu BAB 1x/hari konsistensi
:lunak, warna : kuning tengguli,bau : khas, BAK : 5-6x/hari,konsistensi : cair,
warna : kuning jernih,bau : khas.
c. Pola istirahat / tidur
Sebelum hamil :
Ibu istirahat siang ± 1 jam dan malam : ± 7 jam
Selama hamil : Ibu istirahat siang ± 2 jam dan malam : ± 8
jam
d. Pola aktivitas
Sebelum hamil : Ibu
mengatakan ia dapat melakukan pekerjaan rumah tangga, seperti : berbelanja,
mencuci, menyapu, mengurus suami, dll.
Selama hamil : Ibu mengatakan hanya dapat melakukan
pekerjaan rumah tangga ringan, seperti : menyapu, mengurus suami.
e. Personal hygiene
Sebelum hamil : Ibu mandi
2x/hari, gosok gigi 3x/hari, ganti bahu dan celana dalam 2x/hari
Selama hamil : Ibu mandi 2x/hari, gosok gigi 3x/hari,
ganti baju dan celana dalam 2x/hari
f. Pola seksual
Sebelum
hamil : Ibu mangatakan melakukan hubungan seksual 3 – 4x/mgg
Selama
hamil : Ibu mengatakan melakukan
hubungan seksual 1 – 2 x/ mgg.
7 Latar
belakang sosial budaya
Ibu mengatakan bahwa ibu tadak berpantang terhadap makanan apapun,
tidak percaya tahayul, jika sakit segera ke tenaga kesehatan.
B. DATA
OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran umum : Composmentis
TTV :
TD : 110/80 mmHg
N :
84 x/m
S :
36,5 °C
RR :
20 x/m
TB/ BB : 160 cm / 70 kg
Lila : 26 cm
a.
Inspeksi
*
Rambut : bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok.
*
Muka : tidak odema, tidak ada chloasma gravidarum.
*
Mata : konjungtiva : tidak
anemis
*
sklera : tidak ikterus
*
hidung : bersih, tidak ada polip.
*
Mulut : bersih, tidak cyanosis,tidak pecah-pecah, gigi tidak caries.
*
Telinga : simetris, tidak ada serumen.
*
Leher : Pembesaran getah bening
: tidak ada
Struma :
tidak ada
Pembesaran vena jugularis : tidak ada
Pembesaran kelenjaran : tidak ada
*
Dada : simetris, tidak ada ronkhi, tidak ada whezing
*
Payudara : Bentuk : simetris
Puting susu :
menonjol
Areola :
ada hiperpigmentasi
Striae :
tidak ada
Keluaran :
tidak ada
*
Perut : Striae :
livide
Linea :
nigra
Pembesaran :
sesuai dengan usia kehamilan
Luka parut :
tidak ada
*
Genetalia : keluaran : tidak
ada
Varises :
tidak ada
Oedema :
tidak ada
Condiloma acuminata : tidak ada
Condilomatalata : tidak ada
*
Anus : heamoroid : tidak
ada
Varises :
tidak ada
*
Extrimitas : Atas : tidak odema, tidak varises
Bawah : tidak odema, tidak varises
b.Palpasi
*
Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid
*
Payudara : tidak teraba benjolan abnormal
*
Perut :
Leopold I : TFU pertengahan Px dengan pusat (35 cm) Pada fundus teraba lunak,kurang bulat,kurang
melenting di perkirakan bokong janin.
Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba keras,
memanjang seperti papan di perkirakan punggung janin dan bagian kiri perut ibu
teraba bagian terkecil janin.
Leopold III : Pada bagian bawa perut ibu teraba keras,
bulat, melenting,dan tidak dapat di goyangkan di perkirakan kepala janin.
Leopold IV : Kedua tangan pemeriksa tidak bertemu
(divergen).bagian terendah dari janin sudah masuk PAP.
c.
Auskutasi
-
Cortonen : DJJ (+)12 – 12 – 12 =
144 x/menit
-
Teratur : ya
d.
Perkusi
Reflek patella : +/+
Tafsiran berat badan janin
35 cm – 11 x 155 = 3720 gr
2. Pemeriksaan penunjang
USG
II ANALISA DATA / DIAGNOSA
MASALAH
|
Tgl/jam
|
Data Dasar
|
Masalah / diagnosa
|
|
|
DS : ibu mengatakan bahwa perutnya terasa kenceng-kenceng dan waktu
persalinan lahir normal, keadaan ibu + janin baik.
DO : TTV
TD :
Nadi :
SH :
RR :
TB/BB :
BB sebelum hamil :
LILA :
|
 G1 P00000 UK 43 mgg,T,H,
letkep U, intra uterin, keadaan jalan lahir normal, KU ibu dan Janin baik. |
III DIAGNOSA POTENSIAL
- Potensial terjadi gawat
janin/pertumbuhan janin terhambat.
1V IDENTIVIKASI TINDAKAN SEGERA
- Observasi tanda-tanda inpartu
- Observasi DJJ
- Pasang O jika terdapat
tanda gawat janin
- Kolaborasi dengan
dokter SpOG untuk medik.
V INTERVENSI
Tanggal : jam
:
DX : G1 P00000 UK 43 minggu,T,H,
letkep U intra uterin keadaan jalan lahir normal, keadaan ibu + janin baik.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan kebidanan selama
30 menit diharapkan klien sudah
mengerti akan keadaannya.
Kriteria
hasil : Kecemasan ibu sedikit berkurang
|
Tgl/jam
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
|
1.
Lakukan pendekatan terapeutik
2.
Jelaskan hasil pemeriksaan pada
ibu dan keluarga
3.
Anjurkan ibu untuk cukup
istirahat
4.
Lakukan observasi DJJ dan NST
setiap 30 menit
5.
Lakukan kolaborasi dengan dokter
|
1. Dengan melakukan pendekatan terapuetik pada
ibu dan keluarga di harapkan terjalin komunikasi yang baik antara klien dan
petugas
2. Dengan menjelaskan hasil pemeriksaan pada
klien di harapkan ibu dapat mengetahui keadaannya dan bayinya.
3. Dengan menganjurkan ibu untuk istirahat
cukup di harapkan keadaan ibu stabil
4. Dengan melakukan observasi pada klien di
harapkan petugas dapat mengetahui secara dini komplikasi yang akan terjadi
5. Dengan melakukan kolaborasi dengan dokter agar
dapat memberikan terapi untuk tindakan selanjutnya.
|
VI IMPLEMENTASI
Tanggal : Jam :
1. Melakukan pendekatan terepeutik
pada klien dengan cara :
*
Memperkenalkan diri pada klien
*
Berkata dengan sopan dan baik
*
Mendengarkan keluhan keluhan serta
menjawab pertanyaan
2
Menjelaskan hasil pemeriksaan pada
klien dan keluarga tentang kehamilannya yang sudah melewati waktu persalinan
normal dan dampaknya pada janin yaitu stres pada janin
3
Menganjurkan ibu untuk cukup
istirahat dengan tidur 8 jam/hari
4
Melakukan observasi DJJ dan NST
setiap 30 menit agar jika terjadi tanda-tanda gawat janin dapat segera di
tangani dan di atasi.
5
Melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk persiapan persalinan.
VII. EVALUASI
Tanggal : Jam :
S : Ibu mengatakan sudah mengerti
dengan penjelasan petugas
O : Ibu dapat mengulangi
penjelasan petugas
A : G1 P00000 UK 43 mgg, T,
H, letkep ,Intra uterin, kesan jalan lahir
normal, KU ibu dan janin baik
P : Lanjutkan terapi
0 komentar:
Posting Komentar