I. PENGUMPULAN DATA DASAR
Tanggal 5
November 2007 pukul 17.00 WIB
A.
Identitas
|
Nama
Istri : Ny Susanti
|
Nama Suami : Tn.
Triono
|
|
Umur : 24
Tahun
|
Umur : 26 Tahun
|
|
Agama : Islam
|
Agama : Islam
|
|
Pendidikan : SMA
|
Pendidikan : S1
|
|
Pekerjaan
: IRT
|
Pekerjaan : Guru
|
|
Suku : Jawa
|
Suku : Jawa
|
|
Alamat : Jl. Dahlia No.4 16C Metro Barat
|
Alamat : Jl. Dahlia No.4 16C Metro Barat
|
B.
Anamnese
1.
Keluhan utama
Ibu
post partum 4 hari yang lalu (1
November 2007) mengeluh badannya terasa panas, nyeri pada betis,
kaki kiri bengkak dan kemerahan.
2.
Riwayat persalinan
Ibu partus pada
tanggal 1 November 2007 pukul 19.00 WIB
Kala I : Lamanya
7 jam 40 menit, jumlah perdarahan 0 cc Blood Slym keluar saat pembukaan
lengkap, ketuban pecah spontan, air ketuban jernih.
Kala II : Lamanya 30 menit persalinan spontan
pervaginam, bayi lahir normal APGAR SCORE 8/9 , jenis kelamian
laki-laki, BB 2800 gram, PB 50 cm, tidak ada lilitan tali pusat, tidak ada
robekan jalan lahir, jumlah perdarahan +/- 100 cc.
Kala III : Lamanya 15 menit, plasenta lahir spontan,
kotiledon dan selaput lengkap berat plasenta 500gr, kontraksi uterus baik,
jumlah perdarahan +/- 100 cc.
Kala IV : Berlagsung
normal, kont raksi uterus baik, jumlah perdarahan +/- 200cc, keadaan umum ibu
tampak letih, TD 110/70 mmHg, RR 20x/ menit, TEMP 37,5 oC, pols
80x/menit.
3.
Pola Hidup Sehari-Hari
a.
Nutrisi
Sebelum melahirkan : Ibu makan
3x sehari, dengan porsi satu piring nasi, sayur, tempe/ikan, buah. Ibu minum 8-12
gelas / hari dan minum susu.2 gelas / hari
Sesudah melahirkan : Ibu
mengtakan tidak begitu nafsu makan, dua kali sehari dengan porsi 1 piring nasi,
sayur, tempe,
ikan, telur, buah. Ibu telah banyak minum 12-14 gelas / hari. Dan minum susu 2
gelas/hari
b.
Eliminasi
Sebelum melahirkan : BAB;
1x sehari konsistensi lunak.
BAK; 3-4x sehari
Sesudah melahirkan : BAB;
Ibu mengatakan belum BAB setelah melahirkan.
BAK sejak melahirkan ibu sudah 3x BAK.
c.
Istirahat
Sebelum melahirkan : Ibu
mengatakan biasa tidur 7-8 jam / hari, 1 jam tidur siang.
Sesudah melahirkan : Ibu
mengatakan sulit tidur karena nyeri pada betisnya, sehingga hanya tidur 5-6 jam
/ hari, tidur siang ½ jam.
d.
Aktifitas
Sebelum melahirkan : Ibu
mengatakan melakukan tugas rumah tangga sendiri, melakukan kegiatan sehari-hari sendiri tanpa
bantuan.
Sesudah melahirkan : Ibu belum
melakukan banyak aktifitas, namun sudah bisa ke kamar mandi sendiri.
e.
Personal Hygiene
Sebelum melahirkan : Baik,
Ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari, cuci rambut 2 hari sekali, cuci
tangan sesudah BAK dan BAB, cuci tangan sebelum dan sesudah makan.
Sesudah melahirkan : Baik,
Ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari, cuci rambut 2 hari sekali, ganti
pembalut 3x sehari, cuci tangan sesudah BAK dan BAB, cuci tangan sebelum dan
sesudah makan.
4.
Keadan Psikologis
Ibu mengatakan saat ini merasa bahagia dengan kelahiran
bayinya karena sudah lama menantikannya dan jenis kelaminnya sesuai dengan yang
diinginkannya, namun ibu agak cemas tidak bisa merawat bayinya dengan baik karena
ini pengalamannya yang pertama. Suami dan keluarga sangat senang dengan
kelahiran bayinya. Ibu takut bergerak karena terasa nyeri, Ibu menyusui bayinya
dan ibu ingin KB setelah melahirkan untuk menunda kehamilan selanjutnya.
5.
Riwayat kesehatan sekarang
Ibu post patrum hari 4, ibu mengatakan badannya letih
dan pegal tidak ada luka hecting, nyeri pada kaki dan betis ibu mengatakan
takut bergerak, tidak ada penyakit menular dan menahun
6.
Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga tidak ada penyakit menular dan tidak
mempunyai penyakit menahun.
C.
Pemeriksaan
1.
Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
Ibu tampak letih
Kesadaran : Composmentis
BB sebelum hamil : 56 Kg
Hamil aterm : 64 Kg
Setelah melahirkan : 58 Kg
TB : 157 Cm
a.
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 nnHg
Nadi : 80x / menit
Temperatur : 37,5 oC
Pernafasan : 22x / menit
2.
Pemeriksaan Fisik
a.
Kepala : Tidak ada benjolan dan lesi
b.
Rambut : Berwarna hitam, lurus, bersih
c.
Wajah : Tidak ada chloasma gravidarum, tidak ada odema
d.
Mata : Fungsi penglihatan baik, konjungtiva pucal, sklera
tidak iklerik simetris kanan dan kiri
e.
Hidung : Fungsi penciuman baik, kebersihan baik, mukosa
berwana merah mudatidak ada peradangan, polip tidak ada.
f.
Telinga : Fungsi pendengaran baik, kebersihan baik, tidak
ada pengeluaran serum, daun telinga ada.
g.
Mulut dan gigi : Fungsi pengecap baik kebersihan cukup, gigi lengkap
tidak ada stomatitis dan tidak ada caries
h.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
pembengkakan vena jugularis
i.
Dada : Simetris kanan-kiri gerakan dada saat
inspirasi dan ekspirasi seirama, tidak terdengar ronchi, tidak terdengar bunyi
wheezing, suara nafas baik, jantung tidak ada mur-mur.
j.
Payudara : Terlihat bersih, konsistensi lunak, simetris
kanan-kiri, putting susu menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada areola mamae,
tidak ada nyeri, abses, dan pembengkakan, kolostrum sudah keluar lancar.
k.
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, strie albikans ada,
linea nigra ada, kandung kemih kosong, konsistensi keras, kontraksi uterus
baik.
l.
Genitalia : Tidak terdapat luka perineum, tidak ada
varises pada vagina, peneluaran darah pervaginam normal, tidak ada oedema,
kotor oleh lendir dan bekas darah serta air ketuban.
m.
Bokong : Kotor oleh lendir dan bekas darah serta air
ketuban, tidak terdapat hemoroid
n.
Ekstrimitas atas : Jari-jari lengkap pergerakan baik tidak ada
oedema, kuku bersih, simetris kanan-kiri
o.
Ekstrimitas bawah : Ada
oedema, kaki kiri bengkak dan kemerahan, nyeri pada betis, jari-jari lengkap,
kaki kiri sulit digerakkan, simetris kanan-kiri
II. INTERPRESTASI DATA DASAR
- Diagnosa
Ibu post partum hari ke-4 dengan Tromboflebitis femoralis
Dasar
:
1.
Ibu post partum hari ke-4 partus tanggal 1 November
2007 pukul 19.00
2.
Kaki kiri bengkak dan kemerahan
3.
Nyeri pada kaki dan betis
4.
Ibu merasa kaki tegang
5.
Suhu tubuh 37,5 oC
- Masalah
Nyeri hebat pada kaki dan betis
Dasar
:
1.
Kaki kiri sedikit dalam keadan fleksi dan rotasi keluar
serta sukar bergerak, lebih panas dibandingkan dengan kaki lainnya.
2.
Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha.
3.
Kaki menjadi bengkak, tegang, putih, nyeri dan dingin
4.
Nyeri pada betis dan kaki
Peningkatan
Suhu Tubuh
Dasar
:
1.
Nyeri pada kaki akibat aliran darah lambat didaerah
lipatan paha karena vena tersebut tertekan ligamen inguinalis dan kadar
fibrinogen tinggi pada masa nifas.
2.
Kaki ibu bengkak dan tegang
3.
Ibu kurang mengerti cara ambulasi dini
4.
Suhu tubuh ibu 37,5 oC
- Kebutuhan
Penyuluhan tentang mengatasi nyeri dan ambulasi dini
Dasar
:
1.
Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi keluar
2.
Kaki ibu tegang dan bengkak
3.
Ibu kurang mengerti tentang ambulasi dini
Penyuluhan tentang pemantauan cairan
dan nutrisi
Dasar
:
1.
Ibu demam 2 hari
2.
Suhu tubuh 37,5 oC
III.
IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN ASALAH POTENSIAL
Potensial terjadinya emboli Pulmonum
IV.
IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter bila diperlukan
V.
RENCANA MANAGEMEN
Ibu post partum hari ke-4 dengan tromboflebitis
femoralis
- Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu saat ini
- Ajarkan pada ibu cara mengurangi rasa nyeri
- Ajarkan ibu tentang ambulasi dini
- Libatkan keluarga dalam kegiatan ibu
- Observasi apakah ibu sudah dapat mengurangi nyeri, melakukan ambulasi dini
- Evaluasi ibu dapat melakukan yang telah diajarkan dan tidak nyeri lagi pada kaki nya
- Pemantauan cairan dan nutrisi
a)
Jelaskan pada ibu tentang nutrisi yang cukup bagi ibu nifas
b)
Anjurkan ibu untuk banyak minum
c)
Beri terapi anti piretik untuk mengatasi demam
d)
Anjurkan ibu untuk kontrol ulang setelah obat habis
e)
Libatkan keluarga untuk membantu ibu memenuhi kebutuhan
cairan dan nutrisi
f)
Observasi bila suhunya telah turun dan ibu tidak demam
lagi
g)
Evaluasi ibu tidak demam lagi dan tidak ada masalah
potensial.
VI.
IMPLEMENTASI
1.
Menjelaskan pada
ibu dan keluarga tentang keadaan ibu saaat ini yaitu mengalami tromboflebitis femoralis
sehingga kaki ibu bengkak dan tegang dan terasa nyeri, suhu tubuh 37,5 oC
2.
Menjelaskan pada
ibu untuk melakukan ambulasi dini agar dapat meningkatkan sirkulasi pada
ekstremitas bawah dan menurunkan kemungkinan pembentukan bekuan darah,
misalnya: jika ibu sudah merasa tidak lelah anjurkan untuk kekamar mandi namun
tetap ditemani.
3.
Menjelaskan pada ibu untuk tidak berada pada posisi
litotomi dan tidak menggantung kaki lebih dari 1 jam dan memberi alas penyokong
kaki guna mencegah adanya tekanan yang kuat pada betis.
4.
Menjelaskan dan mengajarkan pada ibu tentang cara
mengurangi nyeri yaitu:
b.
menyediakan stoking pendukung untuk meningkatkan
sirkulasi vena dan membantu mencegah kondisi statis
c.
memakai stoking pendukung sebelum bangun pagi dan
melepasnya 2x sehari untuk mengkaji keadaan kulit dibawahnya
d.
kaki dikompres dengan air hangat
5.
Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan melibatakan
diri dalam kegiatan ibu untuk mengatasi tromboflebis misalnya membantu ibu
unutuk melakukan ambulasi dini dengan cara menemani ibu kekamar mandi,
jalan-jalan disekitar tempat tidur, mengingatkan ibu untuk tidak menggantung
kaki lebih dari 1 jam, membantu ibu melakukan kompres pada kaki yang nyeri dan
membantu ibu dalam memakaikan stoking
6.
Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya pemenuhan
keutuhan nutrisi bagi ibu nifas seperti mengkonsumsi makanan yang banyak
mengandung protein, mineral, vitamin, cukup (sayur-sayuran, tempe, tahu, telur, ikan, buah-buahan,
apabila ibu mampu membeli susu dan mencobanya walau tidak suka susu)
7.
Menjelaskan dan menganjurkan ibu untuk minum 3 liter
setiap hari(8-12 gelas setiap hari) untuk mencegah dehidrasi dan menurunkan
panas dengan adanya peningkatan pengeluaran urine
8.
Membantu ibu dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari
dengan melibatkan keluarganya seperti pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisinya
9.
Megobservasi apakah ibu sudah dapat nengurangi nyeri,
melakukan ambulasi dini dengan atau tanpa bantuan keluarga dan observasi suhu
badan ibu
10. Mengevaluasi
keadaan ibu apakah sudah bisa melakukan ambulasi dini dan tidak nyeri lagi pada
kakinya
11. Memberikan
terapi antipiretik parasetamol 3x1mg untuk mengatasi demam
12. Mengevaluasi
keadaan ibu apakah tidak demam lagi
VII.
EVALUASI
1
Ibu mengerti tentang keadaannya saat ini
2
Ibu mengerti tentang cara mengurangi nyeri dan mau
melakukannya
3
Ibu mengerti tentang kebutuhan nutrisi ibu nifas dan
ibu mengatakan akan memperhatikan keadaan gizinya
4
Ibu mengatakan akan minum 8-12 gelas setiap hari
5
Ibu mengatakan akan minum obat yang telah diberikan dan
akan kontrol ulang setelah obat habis.
CATATAN PERKEMBANGAN
1.
Hari ke-7 tanggal 8 November 2007
S : 1. Ibu mengatakan nyeri kaki dan betis agak
berkurang
2. Ibu
mengatakan demam berkurang
3. Ibu
mengatakan bisa melakukan ambulasi dini
O : 1. Keadaan umum baik
TD :
110 / 70 mmHg
PR :
20X/menit
Pols : 80x/menit
Temp : 37oC
2.
TFU 3 jari atas sympisis
3.
Lokhea sanguelenta 10cc, luka heating tidak ada
4.
Asi sudah keluar
5.
Eliminasi : BAB 1x sehari, BAK 3-4x sehari
6.
Kaki dan betis tidak tegang lagi
7.
Bengkak pada kaki berkurang
8.
Warna pada kaki merah muda
A : Diagnosa : Tromboflebitis
masih dalam tahap penyembuhan
Dasar : Nyeri berkurang pada
kaki
Masalah : Untuk
sementara tidak ada
Kebutuhan : 1.
Penyuluhan tentang nutrisi ibu nifas
2.
Penyuluhan tentang mengurangi nyeri
P : 1. Observasi keadaan umum
2. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan-makanan yang bergizi
untuk ibu nifas
3. Anjurkan ibu untuk tetap melakukan anjuran-anjuran yang diberikan:
a. Melakukan
ambulasi dini
b. Mengangkat
/ meninggikan bagian kaki yang terkena
c. Melakukan
kompres pada kaki
d. Memakai stocking
4. Libatkan keluarga dalam kegiatan-kegiatan ibu
5. Memberi terapi amoksilin 500 mg 3x1
vitamin C 15 mg 3x1
B Comp 10 mg 3x1
Parasetamol 500 mg
(bila demam)
6. Anjurkan ibu untuk kontrol 4 hari kemudian
2.
Hari ke-11 tanggal 12 November 2007
S : 1. Ibu menagtakan nyeri pada kakinya tidak
nyeri lagi
2. Ibu
mengatakan tidak demam lagi
3. Ibu
mengatakan sudah bisa berjalan dengan lancar
O : 1. Keadaan umum baik
TD :
110 / 70 mmHg
PR :
20X/menit
Pols : 80x/menit
Temp : 36oC
2. TFU tidak teraba diatas sympisis
3. Pengeluaran pervaginam lokhea alba
4. Asi sudah keluar lacar
5. Eliminasi : BAB 1x sehari, BAK 3-4x sehari
A : Diagnosa : Tromboflebitis
teratasi
Dasar : Ibu bisa berjalam
dengan lancar
P : 1. Anjurkan ibu untuk tetap melaksanakan apa
yang dianjurkan seperti yang sudah dijelaskan
2. Anjurkan pada ibu untuk segera periksa bila ada keluhan
3. Pemberian terapi dihentikan
3.
Hari ke-16 tanggal 17 November 2007
S : 1. Ibu mengatakan nyeri pada kakinya tidak terasa
lagi
2. Ibu
mengtakan sudah bisa berjalan dengan lancar
3. Ibu
mengtakan sudah tidak demam lagi
O : 1. Keadaan umum baik
TD :
110 / 70 mmHg
PR :
20X/menit
Pols : 80x/menit
Temp : 36oC
2. TFU tidak teraba dan tidak terasa nyeri
3. Pengeluaran pervaginam lokhea alba
4. Asi sudah keluar lancar
5. Eliminasi : BAB 1x sehari, BAK 3-4x sehari
A : Diagnosa : Tromboflebitis
teratasi
Masalah : Untuk
sementara tidak ada
P : a. Jelaskan tentang keadaan ibu saat ini
b. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsunsi makanan yang bergizi
c. Anjurkan ibu untuk segera periksa bila ada masalah
DAFTAR PUSTAKA
Pillitteri,
Adele. 2007. Perawatan Kesehatan Ibu Dan
Anak. Jakarta
: EGC
Mochtar,
Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC
Bari,
Saifuddin Abdul dkk. 2002. Buku Acuan
Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatol. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirotarjo
, 2002.
Ilmu Kebidanan . Jakarta : Yayasan Bina Puataka Sarwono
Prawiroharjo.
0 komentar:
Posting Komentar