I. PENGUMPULAN DATA DASAR
A.
Identitas
Nama Ibu : Ny. Fitriyanti Nama
: Tn. Nasrun
Umur : 23 tahun Umur
: 25 tahun
Agama : Islam Agama
: Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan
: Wiraswasta
Suku : Jawa Suku
: Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Seminung No.5 Alamat
: Jl. Seminung No.5
Metro Pusat Metro Pusat
B.
Anamnesa
Dilakukan pada tanggal 28-07-2007
Pukul 16.00 WIB
- Keluhan Utama
Ibu
dengan G1P1A0 Postpartum hari ke-3, Partus
tanggal 25-07-2007
Pukul 10.00 WIB ditolong oleh Bidan mengeluh badannya terasa lemas. Sekarang ibu
masih mengeluarkan banyak darah dari kemaluannya sampai berkali-kali ganti
pembalut. Itu mengatakan nyeri atau sakit pada kemaluanya.
- Riwayat Persalinan
a. Kala I : Berlangsung
Pukul 05.00 WIB tanggal 25-07-2007.
Pengeluaran pervaginam berupa blood slym, ketuban pecah spontan. Tidak didapati
penyulit
b. Kala II :
Bayi lahir spontan dengan letak belakang
kepala, jenis kelamin laki-laki, BB 3000 gram, PB 50 cm, bayi langsung
menangis, tidak ada cacat bawaan, lahir normal tidak ada penyulit pada pukul 10.00
WIB. Pendarahan 50 cc
c. Kala III :
Placanta lahir spontan, berat 500 gram,
panjang tali pusat 40 cm. Placenta lahir pukul 10.20 WIB, jumlah perdarahan 150
cc, flish dan kotiledon lengkap
d. Kala IV :
Pengawasan selama 2 jam berlangsung
normal, kontraksi uterus baik, jumlah perdarahan 150 cc, ibu tampak letih
e. Lama Persalinan :
Kala
I sampai dengan Kala IV 7 jam 20 menit dengan jumlah perdarahan 150 cc
- Pola Kehidupan Sehari-hari
a. Nutrisi
1. Sebelum
melahirkan
Ibu makan 3 kali sehari dengan porsi sedang,
ibu minum air putih 6-8 gelas / hari.
2. Sesedah
melahirkan
Ibu makan 2 kali sehari dengan porsi sedang,
ibu minum air putih 5-7 gelas / hari.
b. Eliminasi
BAB
1. Sebelum
melahirkan
Ibu mengatakan bahwa sebelum hamil ia BAB 1
kali sehari.
2. Sesudah
melahirkan
Ibu mengatakan sesudah 3 hari melahirkan ia
baru 1 kali BAB.
BAK
1. Sebelum
melahirkan
Ibu mengatakan sebelum lahir ia biasa BAK 5-6
kali sehari
2. Sesudah
melahirkan
Ibu mengatakan setelah melahirkan ia hanya BAK
4 kali sehari
c. Pola
Istirahat
1. Sebelum
melahirkan
Ibu mengatakan sebelum hamil tidur malam antara
7-8 jam sehari.
2. Setelah
melahirkan
Ibu mengatakan 2 hari setelah melahirkan ia
sulit tidur karena ibu marasa nyeri dan sakit pada kemaluannya sampai ibu takut
bergerak.
d. Personal Hygiene
1. Sebelum
melahirkan
Ibu mengatakan mandi 2 hari sehari,
membersihkan daerah genetalia dan menggosok gigi.
2. Setelah
melahirkan
Ibu mandi 2 kali dengan dilap, ganti pakaian 2
kali setiap hari tetapi takut untuk membersihkan derah genetalia karena rasa
sakit.
e. Aktifitas
1. Sebelum
melahirkan
Sebelum melahirkan ibu biasa melakukan
aktifitas atau kegiatan rumah tangga sendiri tampa bantuan dari orang lain.
2. Sesudah
melahirkan
Ibu masih ditempat tidur, takut untuk berjalan
karena rasa nyeri atau sakit pada daerah genetalianya sehingga untuk aktifitas
sehari-hari perlu dibantu.
3. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
menderita penyakit menular atau penyakit keturunan. Kebiasaan keluarga berobat
ke puskesmas dan tenaga kesehatan.
4. Keadaan
Psikososial
Ibu mengatakan senang dan bahagia dengan
kelahiran bayi pertamanya, begitu pula dengan suami dan keluarganya.
C.
Pemeriksaan Fisik Postpartum
1. Pemeriksaan
Umum
a. Keadaan
Umum : Lemah
b. Kesadaran
: Composmentis
2. Tanda-tanda
Vital
a. Tekanan
darah : 90/70 mmHg
b. Nadi
: 80 x / menit
c. Pernapasan
: 25 x / menit
d. Temperatur
: 37,6 C
3. Pemeriksaan
Fisik
a. Rambut
: Kusam, kotor dan sedikit ada ketombe.
b. Wajah
/ muka : Inspeksi : wajah pucat, tidak ada cloasma gravidarum.
c. Mata
: Conjungtiva agak pucat, fungsi penglihatan
baik, simetris kiri dan kanan, sklera putih, tidak ada oedema pada kelompak
mata, refiek pupil baik.
d. Telinga
: Bersih, tidak ada surumen, fungsi pendengaran baik, simetris kiri
dan kanan.
e. Hidung
: Tidak ada polip, simetris, fungsi penciuman baik, keadaan bersih.
f. Mulut
: Bibir pecah-pecah dan kering, lidah sedikit kotor, gigi tidak ada
caries, fungsi pengecapan baik.
g. Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena
jugularis.
h. Dada
: Payudara bersih, simetris kiri dan kanan,
tidak ada kelainan, putting susu menonjol, aerola hitam, asi sudah keluar.
i. Abdomen
: TFU ½ pusat symphisis, uterus teraba keras, terdapat striae.
j. Ekstremitas
1) Atas : Sedikit tremor, ujung-ujung jari tangan agak dingin dan pucat,
tidak ada oedema, simetris kiri dan kanan.
2) Bawah : Simetris
kiri dan kanan, reflek babinzky negatf, reflek patela positif, tidak ada cacat,
tidak ada oedema, fungsi pergerakan baik dan tersa dingin.
k. Genetalia
: Tidak ada heacting, vulva merah muda, tidak ada pembesaran kelenjar
bartholini, pengeluaran pervaginam darah encer, anus tidak hemoroid dan kotor.
4. Pemeriksaan
Penunjang
a. N
b : 9,5 gr %
b. Golongan
darah : A, Rhesus +
II. Interprestasi
Data Dasar
A.
Diagnosa
Ibu pastpartum hari ke-3 dengan robekan vagina bagian dalam
Ds :
1. Ibu
mengatakan nyeri pada daerah genetalia
2.
Ibu mengatakan masih banyak mengeluarkan
darah dari kemaluannya sehingga harus ganti pembalut tiap 2 jam sekali.
3.
Ibu merasa lemas
Do :
1. Partus
spontan pukul 10.00 WIB pada tanggal 25-07-2007
2.
Kontraksi uterus teraba keras
3.
TFU ½ Pusat symphisis
4.
Hb 9,5 gr %
B.
Masalah
1. Keterbatasan Aktifitas
Ds :
1. Ibu
masih ditempat tidur
2.
Adanya rasa sakit pada daerah ginetalia
sehingga ibu takut bergerak
Do :
1. Ibu
tampak lemah
2. Fungsi ekstremitas lemah
2. Personal hygiene yang kurang
Ds :
Ibu takut membersihkan daerah genetalia
karena rasa sakit
Do :
Daerah genetalia tampak kotor
3. Gangguan pemenuhan cairan dan nutrisi
Ds : Ibu mengatakan setelah melahirkan makan hanya
2 kali sehari dengan porsi sedang dan minum hanya 5-7 gelas sehari.
Do :
Keadaan umum ibu lemah. Ibu pucat dan
bibir pecah-pecah
C.
Kebutuhan
1. Kebutuhan pemenuhan cairan dan nutrisi
Ds :
1. Ibu
mengatakan badannya terasa lemas
Ibu mengatakan makan 2
kali dengan porsi sedang
Ibu mengatakan minum
5-7gelas sehari
Do :
1. TD
90/70 mmHg
2. Keadaan umum ibu lemah
3.
Konjungtiva pucat
4.
Pengeluaran darah lebih dari 500 cc
2. Penyuluhan tentang Personal Hygiene
Ds :
1. Adanya
rasa sakit pada daerah genetalia karena robekan vagina bagian dalam
2.
Ibu takut membersihkan daerah genetalia
Do :
Daerah genetalia tampak kotor
3. Penyuluhan
dengan keadaan ibu yaitu pendarahan
Ds :
1. Ibu
mengatakan cemas dengan keadaan keadaan sekarang
2.
Ibu mengatakan darahnya keluar terus
Do : 1.
TD 90/70 mmHg
2.
Keadaan umum ibu lemah
3.
Pengeluaran darah lebih dari 500 cc
III. Identifikasi
Diagnosa Dan Masalah Potensial
Potensial
terjadi syok hemoragi dan anemia berat
Dasar
Ds : 1. Ibu
mengatakan masih mengeluarkan banyak darah setelah 3 hari melahirkan
2. Ibu merasa lemas
Do : 1. TD 90/70
mmHg
2. Nb 9,5 gr %
3. Ibu tampak lemah
4. Perdarahan lebih dari 500 cc
IV. Tindakan
Segera Dan Kolaborasi
- Pemasangan infus RL 40 tetes / menit
- Kosongkan kandung kemih
- Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan laparatomi
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapi antibiotik
V. Rencana
Manajemen
1. Ibu postpartum hari ke-3 dengan robekan vagina bagian dalam
a. Jelaskan kondisi ibu
saat ini pada ibu dan keluarga
b. Berikan dukungan
emosional agar ibu dan keluarga tidak cemas
c. Jelaskan pada ibu dan
keluarga tentang bahaya robekan vagina bagian dalam
d. Observasi proses
involasi pada ibu
e. Observasi robekan
vagina bagian dalam dan kolaborasi dengan dokter untuk tindakan eksplorasi dan
reparasi segera dengan cara laparatomi dan untuk pemberian therapi
2. Gangguan aktifitas sehari-hari
a. Anjuran ibu untuk
motilasi dini
b. Libatkan keluarga dalam
melakukan mobilisasi dini dan beri dukungan emosi
c. Evaluasi kondisi ibu
dan keterlibatan keluarga
e. Observasi aktifitas ibu
3. Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi
a. Jelaskan pada ibu
tentang kebutuhan cairan dan nutrisi yang diperlukan saat ini
b. Anjuran ibu untuk
banyak minum dan makan yang bergizi
c. Libatkan keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi
d. Evaluasi pola makan dan
minum ibu
e. Observasi tanda vital
4. Personal Hygiene
a. Anjurkan ibu untuk
menjaga personal hygiene
b. Jelaskan pada ibu
pentingnya personal hygiene
c. Anjurkan ibu untuk
membersihkan daerah genetalia sehabis mandi, BAB dan BAK
VI. Implementasi
1. Ibu postpartum hari ke-3 dengan robekan vagian bagian dalam
a. Manjelaskan kondisi
ibu bahwa ibu mengalami kondisi yang mengarah tanda-tanda syok haemorogie yang
memerlukan pengobatan dan perawatan sehingga diharapkan ibu mau bekerjasama
dalam setiap tindakan yang dilakukan.
b. Menjelaskan pada ibu
tentang bahaya robekan vagina bagian dalam yang dialami untuk segera dilakukan
tindakan dan pengobatan sesuai kolaborasi dengan dokter.
c. Mengobservasi proses
involusi pada ibu
1) Melakukan pengukuran tinggi furdus uteri
2) Memeriksa kandung kemih
3) Melakukan observasi kontraksi uterus
d.
Merujuk ibu ketempat yang memiliki
fasilitas yang memadai untuk tindakan eksplorasi dan reparasi segera dengan
cara laparatomi.
Pada
saat merujuk persiapan dalam rujukan yaitu dengan : “ BAKSOKU DO “ yaitu :
Bidan : pastikan penolong
persalinan yang kompeten untuk menatalaksanaan kegawatdarurata obstetric
Alat : bawa
perlengkapan untuk persiapan asuhan persalinan, nifas, BBL ke tempat rujukan
Keluarga : beritahu
ibu dan keluarga mengenai kondisi ibu mengapa perlu dirujuk, alasan dan
tujuannya
Surat :
membawa surat ketempat rujukan, cantumkan alasan
merujuk dan uraikan hasil pemeriksaan sertakan juga partograf untuk membuat
keputusan klinik
Obat : membawa
obat-obatan esensial pada saat merujuk bila mungkin diperlukan dalam perjalanan
Kendaraan : siapkan
kendaraan yang paling memungkinkan untuk merujuk
Uang : ingatkan
keluarga untuk membawa uang yang cukup untuk memberi obat dan bahan kesehatan
lain yang diperlukan selama difasilitasi rujukan
Donor Darah : sertakan
2 anggota keluarga untuk menjadi donor darah bila diperlukan
Selain persiapan, kita juga harus mengetahui proses rujukan yaitu :
1.
Menjelaskan pada ibu dan keluarga serta beritahu
prosedur yang akan dilakukan, tujuan dan alasanya
2.
Rujuk pasien ke rumah sakit dengan membuat surat rujukan
3.
Amati pemberian cairan selama perjalanan ke rumah sakit
4.
Baringkan pasien dengan posisi miring ke kiri
5.
Sertakn 2 anggota keluarga untuk menjadi donor darha
bila diperlukan
(Dikutip dari, Buku II, Perdarahan Antepartum, Depkes, 1996, Jakarta)
Segera lakuakan kolaborasi dengan dokter kandungan, karena robekan vagina
bagian dalam bukan wewenang bidan dan harus segera ditangani karena dapat
mengakibatkan kematian, penanganannya dilakukan oleh ahlinya sesuai dengan prosedur.
Kemudian amati tekanan darah dan nadi ibu untuk mengetahui ada tidaknya syok
akibat perdarahan.
Lakukan kolaborasi dengan dokter kandungan untuk mulai diberikan
antibiotik berspektrum luas dengan dosis tinggi.
- Benzilpenisilin 5 juta IU IV kemudian 2 juta IU setiap 6 jam + gentamisin 100 mg stat IM, kemudian 80 mg setiap 8 jam + metronidazol 400 atau 500 mg secara oral setiap 8 jam.
- Atau ampisilin 1 gram IV diikuti 500 mg secara IM setiap 8 jam + metronidazol 400 atau 500 mg secara oral setiap 8 jam
- Atau berizilpenisilin 5 juta IU IV kemudian 2 juta IU setiap 6 jam + gentamisin 100 mg stat IM lalu 80 mg setiap 8 jam
- Atau benzilpenisilin 5 juta IU IV kemudian 2 juta IU setiap 6 jam + kloramfenikol 500 mg secara IV setiap 6 jam
2. Gangguan aktifitas sehari-hari
a.
Mengajarkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini agar :
1)
Ibu cepat sehat dan kuat
2)
Mencegah terjadinya dekubitas
b.
Melibatkan keluarga dalam membantu ibu untuk melakukan
mobilisasi dini dan memberikan dukungan emosional sehingga ibu siap untuk
menjadi ibu serta bisa menjalani kewajibannya.
c.
Mengevaluasi kondisi ibu dan keterlibatan keluarga
dalam membantu melakukan mobilisasi dini agar ibu tidak kelelahan dan tetap
bersemangat
3. Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi ibu
- Menjelaskan pad aibu tentang kebutuhan cairan dan nutrisi yang diperlukan ibu saat ini
- Menganjurkan ibu untuk banyak minum 8-12 gelas perhari. Dan menganjurkan ibu untuk mengkonsusmi makanan yang bergizi dengan menu seimbang, makan 3x sehari dengan sayur dan lauk pauk yang berganti-ganti serta buah dan susu jika ada
- Melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi : membantu ibu menyiapkan makanan yang bergizi dan menu seimbang serta menyiapkan cairan yang diperlukan ibu
- Mengevaluasi pola makan ibu apakah sudah sesuai dengan yang dianjurkan 3x sehari dan menu makanan yang bergizi
- Mengobservasi tanda vital
1)
Melakukan pengukuran tekanan darah
2)
Melakukan pemeriksan nadi
3)
Melakukan pemeriksaan pernafasan
4)
Melakukan pemeriksaan suhu badan
4. Personal hygiene
Menjelaskan pada ibu pentingnya personal hygiene untuk mencegah
terjadinya infeksi dan penyakit
VII. Evaluasi
1.
Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini dan mau melakukan
kerjasama dalam setiap tindakan yang dilakukan, pemasangan infus dan merujuk
ibu untuk tindakan eksplorasi dan reparasi segera dengan cara laparotomi
2.
Keluarga mendukung tindakan yang dilakuakn dan mau
membantu serta bekerja sama dalam merawat dan mengawasi keadana ibu
3.
Infus RL sudah terpasang dengan jumlah tetesan 40 tetes
/ menit
4.
Bidan sudah melakukan kolaborasi dengan dokter
5.
Keadaan umu mibu masih lemah
6.
Ibu dan keluarga mengerti tentang kebutuhan gizi
untukpemilihan kesehatan dan berjanji akan mengatur pola makan dengan menu yang
seimbang agar ibu lekas sembuh
7.
TFU ½ pusat symphisis
Catatan
Perkembangan
Kunjungan I
Tnaggal
31-07-200 Pukul : 07.00 Wib (6 hari post partum)
S : a. Ibu mengatakan nyeri dan sakit di daerah
kemaluan masih terasa
b. Ibu mengatakan sudah tidak lemas lagi
c. Ibu mengatakan daerah luka laparotomi masih
agak basah
O : a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran composmentis
c. Tanda -
tanda vital
1) TD : 110/70 mmHg
2) RR : 22 x/mnt
3) Nadi : 80 x/mnt
4) Temperatur : 36,70C
d. Involusi uterus baik, kontraksi baik
e. Tinggi fundus uteri 2 jari di atas sympisis
f. Pengeluaran ASI banyak
g. Loceha rubra berwarna merah seperti darah
segar
h. Eliminasi
1)
BAK : 4 x sehari
2)
BAB : 1 x sehari
i. Luka bekas laparotomi masih agak basah
A : a. Diagnosa : ibu post partum hari ke – 6
Dasar : 1. Ibu partus tanggal 25-07-200
2. Pengeluaran pervaginam lochea rubra
3. TFU 3 jari atas symphisis, kontraksi uterus
baik
b. Masalah
: Ganggguan
integriats kulit
Dasar : 1. Luka bekas laparotomi masih agak basah
2. Ibu masih takut beraktivitas
c. Kebutuhan
: Konseling
ASI eksklusif
P : a. Jelaskan kondisi ibu
b. Observasi
ibu untuk tetap menjaga personal hygiene
c. Anjurkan
ibu untuk beristirahat yang cukup
d. Anjurkan
ibu untuk memberikan ASI saja selama 6 bulan
f. Kunjungan
ulang
Kunjungan
II
Tanggal
08-08-2007 Pukul 16.00 Wib (2 minggu psot partum)
S : a. Ibu mengatakan nyeri dan sakit pada daerah
kemaluan sudah mulai berkurang
b. Ibu
mengatakan luka bekas laparatomi mulai kering
c. Ibu
mengatakan telah beristirahat cukup
O
: a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran
composmentis
c. Tanda-tanda
vital
1) TD : 110/70
mmHg
2) RR : 21 x/mnt
3) Nadi : 78 x/mnt
4) Temperatur : 36,50C
d. TFU
tidak teraba, kontraksi uterus baik
e. Lochea
serosa : berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi
f. ASI
sudah banyak keluar
g. Eliminasi
1) BAK : 5-6 x/hari
2) BAB : 1 x/hari
i. Luka
bekas laparatomi mulai kering dan bersih
A : a. Diagnosa : ibu 2 minggu post partum
Dasar : TFU tidak teraba
b. Kebutuhan : a.
Senam nifas
b. Konseling perawatan BBL
P : a. Jelaskan kondisi ibu sa at ini
b. Observasi
tanda-tanda vital meliputi :
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernapasan
4) Temperatur
c. Ajarkan senam
nifas
d. Berikan
penyuluhan tentang perawatan BBL sehari-hari
e. Jadwal kunjungan
ulang
Kunjungan
III
Tanggal
03-09-2007 Pukul 16.00 Wib (6 minggu psot partum)
S : a. Ibu mengatakan sudah tidak merasakan nyeri di
daerah kemaluannya
b. Ibu
mengatakan bayinya minum ASI dengan lahap
c. Ibu
mengatakan luka bekas laparatomi sudah kering dan bersih
O
: a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran
composmentis
c. Tanda-tanda
vital
1) TD : 120/80 mmHg
2) RR : 20 x/mnt
3) Nadi : 80 x/mnt
4) Temperatur : 36,50C
d. TFU
tidak teraba, kontraksi uterus baik
e. Lochea
alba : cairan putih
f. ASI
sudah banyak keluar
g. Eliminasi
1) BAK : 5-6 x/hari
2) BAB : 1 x/hari
i. Luka
bekas laparatomi mulai kering dan bersih
A : a. Diagnosa : ibu 6 minggu post partum
Dasar : TFU tidak teraba
b. Kebutuhan : konseling
KB
P : a. Jelaskan kondisi ibu saat ini
b. Lakukan konseling
KB
c. Libatkan keluarga
dalam kegiatan KB
DAFTAR PUSTAKA
Buku
II, Perdarahan Antepartum, 1996, Jakarta, Departemen
Kesehatan RI
Safe
Motherhood, 2001, Modul Hemorogi Postpartum, Materi Pendidikan Kebidanan
/ HWO, Jakarta
: EGC
Mochtar,
Rustam, 1998, Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi dan Obstetri Patologi, Jakarta : EGC
0 komentar:
Posting Komentar