CONTOH FORMAT PENGKAJIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK KEBUTUHAN DASAR ATAU MEDICAL SURGICAL

I. DATA DEMOGRAFI

A. Biodata: - Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) : - Usia / tanggal lahir : - Jenis kelamin : - Alamat ( lengkap dengan no.telp ) : - Suku / bangsa : - Status pernikahan : - Agama / keyakinan : - Pekerjaan / sumber penghasilan : - Diagnosa medik : - No. medical record : - Tanggal masuk : - Tanggal pengkajian : - Therapy medik : B. Penanggung jawab - Nama : - Usia : - Jenis kelamin : - Pekerjaan / sumber penghasilan : - Hubungan dengan klien :

II. KELUHAN UTAMA Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya :

III. RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat kesehatan sekarang - Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? : - Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur? : - Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan sebelumnya : - Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : - Kondisi saat dikaji  P Q R S T : B. Riwayat kesehatan lalu - Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami : - Imunisasi : - Kecelakaan yangpernah dialami : - Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit : - Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) : - Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) : C. Riwayat kesehatan keluarga - Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang : - Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan emosional : - Buat bagan dengan genogram :

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL - Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya : - Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri : - Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS : - Tanggapan klien tentang beban biaya RS : - Tanggapan klien tentang penyakitnya :

V. RIWAYAT SPIRITUAL - Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya : - Support system dalam keluarga : - Ritual yang biasa dijalankan :

VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum klien - Tanda-tanda dari distress : - Penampilan dihubungkan dengan usia : - Ekspresi wajah, bicara, mood : - Berpakaian dan kebersihan umum : - Tinggi badan, BB, gaya berjalan : B. Tanda-tanda vital - Suhu : - Nadi : - Pernafasan : - Tekanan darah : C. Sistem pernafasan - Hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara : - Leher : Pembesaran kelenjar, tumor - Dada • Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) : • Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi : • Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) : • Keadaan proxsesus xipoideus : • Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) : • Apakah ada suara nafas tambahan ? : - Apakah ada clubbing finger : D. Sistem kardiovaskuler - Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) : - Arteri carotis : - Tekanan vena jugularis : - Ukuran jantung : - Ictus cordis/apex : - Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) : - Capillary retilling time : E. Sistem perncernaan - Sklera (ikterus/tidak) : - Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) : - Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan lidah ) : - Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) : - Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) : - Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) : F. Sistem indra 1. Mata - Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga : - Visus (gunakan snellen card) : - Lapang pandang : 2. Hidung - Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan : - Sekret yang menghalangi penciuman : 3. Telinga - Keadan daun telinga, operasi telinga : – Kanal auditoris : - Membrana tympani : - Fungsi pendengaran : G. Sistem saraf 1. Fungsi cerebral a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) : b. Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : c. Bicara (ekspresive dan resiptive ) 2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) : 3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) : 4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) : 5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : 6. Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) : 7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) : H. Sistem muskuloskeletal 1. Kepala ( bentuk kepala ) : 2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) : 3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) : 4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM) : 5. Kaki (keutuhan ligamen, ROM) : 6. Bahu : 7. Tangan : I. Sistem integumen - Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan ) : - Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam, texture ) : - Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) : J. Sistem endokrin - Kelenjar tiroid : - Percepatan pertumbuhan : - Gejala kreatinisme atau gigantisme : - Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi : - Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) : - Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : K. Sistem perkemihan - Edema palpebra : - Moon face : - Edema anasarka : - Keadaan kandung kemih : - Nocturia, dysuria, kencing batu : - Penyakit hubungan sexual : L. Sistem reproduksi 1. Wanita - Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) : - Labia mayora dan minora : - Keadaan hymen : - Haid pertama : - Siklus haid : 2. Laki-laki - Keadaan gland penis (urethra) : - Testis (sudah turun/belum) : - Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) : - Pertumbuhan jakun : - Perubahan suara : M. Sistem immun - Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) : - Immunisasi : - Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : - Riwayat transfusi dan reaksinya :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI A. Nutrisi - Selera makan : - Menu makan dalam 24 jam : - Frekuensi makan dalam 24 jam : - Makanan yang disukai dan makanan pantangan : - Pembatasan pola makanan : - Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) : - Ritual sebelum makan : B. Cairan - Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : - Frekuensi minum : - Kebutuhan cairan dalam 24 jam : C. Eliminasi ( BAB & BAK ) - Tempat pembuangan : - Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? : - Konsistensi : - Kesulitan dan cara menanganinya : - Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK : D. Istirahat Tidur - Apakah cepat tertidur : - Jam tidur (siang/malam) : - Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : - Apakah tidur secara rutin : E. Olahraga - Program olahraga tertentu : - Berapa lama melakukan dan jenisnya : - Perasaan setelah melakukan olahraga : F. Rokok / alkohol dan obat-obatan - Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ? - Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? : - Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? : - Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) : G. Personal hygiene - Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) : - Cuci rambut : - Gunting kuku : - Gosok gigi : H. Aktivitas / mobilitas fisik - Kegiatan sehari-hari : - Pengaturan jadwal harian : - Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : - Kesulitan pergerakan tubuh : I. Rekreasi - Bagaimana perasaan anda saat bekerja ? : - Berapa banyak waktu luang ? : - Apakah puas setelah rekreasi ? : - Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ? : - Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ? :

VIII. TEST DIAGNOSTIK - Laboratorium (tulis nilai normalnya) : - Ro foto : - CT Scan : - MRI, USG, EEG, ECG, dll.

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

Posted in: Pelajaran